がん(癌)に関するお問合せ

※電話やメールでの医療相談は診療行為またこれに準じるものではなく、あくまでも医療専門家による助言行為であることを予めご承知おきください。

※お問い合わせに対しては数日以内にご返答できるよう努力いたしますが、ご返答が遅れる場合がございます。また、ご相談内容によってはお答えできかねることもございます。

以上あらかじめご了承ください。


お問い合わせされる方(あなた様)の情報をご入力ください。

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

メールアドレス (必須)

メールアドレス (確認用)

お電話番号 (必須)

FAX番号

ご住所 (必須)

郵便番号
都道府県
市区町村
番地以下


患者様についてお伺いいたします。

患者様はどなたですか (必須)

※あなたから見て
本人配偶者子供祖父母その他

性別 (必須)

年齢 (必須)

がんはどこにできましたか?(原発巣) (必須)

転移はありますか? (必須)

ないある
転移している場合には転移先をご入力ください。

お問合せ内容 (必須)

これまでの治療経過・治療予定・現在の状態を可能な限りご記入ください。
また、今一番困っていることなどもご記入ください。